190501_児童の発� ��と健康の状況 （３歳未満児� �）.pdf

児童の発育と健康の状況（３歳未満児用）
児童氏名（ ）
分 娩
・正常 ・帝王切開 ・早産（ か月） ・双子 ・三つ子
・難産（仮死 黄疸 その他（ ）
・体重 ｇ・身長 cm ・胸囲 cm ・頭囲 cm
きょうだい
人中 第 子
生後３か月
以内の
ほ乳方法
・母乳 ・混合 ・人工
離 乳
開始（ か月） 完了（ か月）
授乳時間
・規則的 ・不規則
発 育
・良 ・普通 ・不良
発 達
首のすわり か月 はいはい か月 つかまり立ち か月
歯の生え始め か月 指さし か月 伝い歩き か月
寝返り か月 発語 か月 一人立ち か月
お座り か月 人見知り か月 一人歩き か月
平常体温
度 分
健 康

今までに受けた予防接種に○をしてください。
①四種混合 （１回・２回・３回・追加 ） ⑦おたふくかぜ （１回・２回 ）
②ヒブ （１回・２回・３回・追加 ） ⑧みずぼうそう （１回・２回 ）
③小児肺炎球菌 （１回・２回・３回・追加 ） ⑨Ａ型肝炎 （１回・２回・３回 ）
④ＢＣＧ （１回 ） ⑩Ｂ型肝炎 （１回・２回・３回 ）
⑤日本脳炎 （１回・２回・追加・Ⅱ期 ） ⑪ＭＲ（ 麻疹・風疹 ）（Ⅰ期・Ⅱ期 ）
⑥ロタ （１回・２回・３回 ）
その他の予防接種（ ）

今までにかかったことのある病気に○をつけてください。
アレルギー：アナフィラキシー・ぜんそく・アトピー性皮膚炎・じんましん・アレルギー性鼻炎・

アレルギー性結膜炎
食物や薬によるアレルギー：（何で・どんな症状 ）
肺炎 気管支炎 中耳炎 川崎病 突発性発疹 仮性クループ 副鼻腔炎（蓄膿症）
麻疹（はしか） 風疹 百日咳 おたふくかぜ みずぼうそう 自家中毒
熱性けいれん 無熱性けいれん 泣き入りひきつけ てんかん
その他の病気・体質など（ ）
現在継続して使用している薬
病名・薬名・主治医


入院経験
病名・年齢





（3 歳未満児用）児童氏名（ ）
食 事
分量（ 多い 普通 少ない ） 時間（ 決まった時間に食べる 時間は決めていない ）
食事の形態（ 流動食 すりつぶし きざみ 普通食 ）
好きなもの（ ） 特に苦手なもの（ ）
食べ方（ 手づかみ スプーン フォーク はし ）
（ 食べさせてもらう 少し手伝ってもらう 自分で食べる ）
（ いすに座って食べる テレビを見ながら食べる 遊びながら食べる ）
除去している食品と程度（ ）
排 泄
おむつ（ 1 日 回交換 約 時間おき ） おむつのとれた時期（ 歳 か月 ）
小便 ・一人でできる ・教える（ 出る前 出てから ） ・教えない
大便 ・一人でできる ・教える（ 出る前 出てから ） ・教えない
場所 ・おまる ・便所（ 和式 洋式 ） ・一人で行く ・大人がついて行く
睡 眠
１日の睡眠時間 ・起きる時間 時 分ころ ・寝る時間 時 分ころ
・午睡 午前 時間 、 午後 時間 計 時間
姿 勢（うつ伏せ あお向け 横向き 横向き 自分で寝る 添い寝 抱っこ おんぶ）
寝付き （ よい わるい ） 寝起き（ よい わるい ）
清 潔
手洗い （ 自分で洗う 洗ってもらう 拭いてもらう ）
洗 顔 （ 自分で洗う 洗ってもらう 拭いてもらう ）
歯磨き （ 自分で磨く 磨いてもらう ）
着 脱
自分でできるもの（ パンツ ズボン シャツ トレーナー 靴下 靴 ）
・自分で着脱しようとする ・着脱をいやがる
その 他
健康について特に伝えたいことがあれば記入してください。