Demande D'Allocation.pdf

Informations Nécessaires

Numéro d'immatriculation
Nom et prénom de la personne accompagnante et de la personne accompagnée
Date de naissance de la personne accompagnée
Nom et prénom du médecin
N° de structure et identifiant
Raison sociale et adresse de l'organisme chargé du remboursement des frais de santé
Déclaration sur l'honneur de la personne accompagnante

Conditions d'Éligibilité

La personne accompagnée doit être en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable
La personne accompagnante doit être un ascendant, un descendant, un frère, une sœur, une personne de confiance ou partager le même domicile que la personne accompagnée
La personne accompagnante doit être salariée, non salariée ou chômeur indemnisé

Modalités de Versement

L'allocation peut être répartie entre plusieurs accompagnants
Le nombre total de jours d'allocation ne peut dépasser 21 jours en cas de suspension d'activité ou 42 jours en cas de réduction d'activité
L'allocation n'est pas cumulable avec les revenus de remplacement suivants : indemnités journalières de maladie, maternité, paternité, etc.

Pièces à Joindre

Attestation de l'employeur pour les salariés
Déclaration sur l'honneur pour les non-salariés et les chômeurs indemnisés
Attestation du médecin de la personne accompagnée

Où Envoyer la Demande ?

* La demande doit être envoyée à l'organisme auprès duquel la personne accompagnante est rattachée.