Formulario De Nombramiento De Representante Para Medicare Y Medicaid.pdf

## Resumen del Formulario de Nombramiento de Representante para Medicare y Medicaid (CMS-1696)

Este formulario permite que un beneficiario de Medicare o un proveedor/suplidor designe un representante legal para actuar en su nombre en relación con reclamaciones, apelaciones o derechos bajo la Ley del Seguro Social (Título XVIII).

Secciones Clave:

1. Nombramiento de Representante: El solicitante nombra a un representante y le otorga autorización para realizar acciones relacionadas con su reclamo o derecho de Medicare. Incluye detalles sobre el representante y el solicitante, así como la firma y fecha.

2. Aceptación del Nombramiento: El representante debe firmar y certificar que no tiene descalificaciones profesionales y reconoce posibles honorarios.

3. Renuncia al Cobro de Honorarios: El representante puede optar por renunciar al cobro de honorarios por sus servicios.

4. Renuncia al Pago por Artículos/Servicios: Los proveedores/suplidores que actúan como representantes deben renunciar al derecho de cobrar al beneficiario si la apelación involucra responsabilidad bajo la sección 1879(a)(2) de la Ley.

Requisitos Reglamentarios:

- Aprobación de Honorarios: Los abogados u otros representantes que cobren por servicios ante HHS deben obtener aprobación previa (formulario OMHA-118).
- Conflicto de Interés: Los individuos con conflicto de interés no pueden actuar como representantes.
- Envío: El formulario se envía junto con la apelación, queja o solicitud correspondiente al lugar adecuado.

Disponibilidad de Ayuda:

Los beneficiarios pueden obtener ayuda y información adicional llamando al 1-800-MEDICARE o visitando https://www.medicare.gov/.