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Please check mark on the only one:
本人 Self　　　
代理人（業務） Representative (Agent)
所属（社名）：
肩書：
Title
住所：
Address
連絡先：
Contact Number
代理人（個人） Representative (Personal)
Please fill in the power of attorney section below.
委任者Ⓑの住所　Address of Ⓑ Delegator
委任者Ⓑの連絡先　Contact Number(mobile） of ⒷDelegator
代理人Ⓐの住所　Address of ⒶRepresentative
Official use only　
１婚姻要件具備証明書
２公証人認証書
３医療医薬機器製造
４警察証明
５登記事項証明
６戸籍謄(抄)本
７印鑑登録証明書
８居住者証明書
９学校関係（卒業・修了・成績・その他：
）
10 受理・記載事項証明（出生・婚姻・離婚・死亡・住民票・その他：
）
11 その他（
）
Please note that if the applicant leaves the documents unclaimed after the procedure or if the procedure does not progress due to inability to contact the applicant, the related documents will be disposed of after a certain period of time.
証明日付
受理番号
書類発行者の公印名/肩書き
Title of official seal/Issuer
発行年月日
Date of issue
年
Year
月
Month
日
Day
提出先国名
Country to submit
申請通数
Number of documents
委任状
Power of
Attorney
私、
は外務省の認証手続きについて、Ⓐを代理人として委任いたします。
I, hereby appoint Ⓐ as my representative for Authentication procedure at the Ministry of Foreign Affairs.
会社/代理業者
Company/Agent
以下の欄に記載し、資格を証するものの写しを添付してください。ない場合は下記代理人（個人）欄に記入してください。
Name of the Agent
※会社/代行業者
　による代理申請
　の記載欄
公印確認申請書
Application Form　for Authentication of Official Seal(s)
　Ⓐ申請者/代理人の氏名
　　Name of Applicant (representative)
所属（社名）：
Name of Company
電話番号：
Contact Number

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Description

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本人 Self　　　
代理人（業務） Representative (Agent)
所属（社名）：
肩書：
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住所：
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連絡先：
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代理人（個人） ...

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