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Medicare Advantage 計劃申請表.pdf

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👤 Author: VillageCareMAX

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Summary

OMB 編號 0938-1378
有效期至：7/31/2024
Medicare Advantage 計劃（C 部份）個人參保申請表範本
此表格適用於享有 Medicare 且想加入 Medicare Advantage 計劃的人士。
若要加入一項計劃，您必須：
屬於美國公民或在美國合法居留
居住在計劃的服務區域內
同時擁有 A 部份（住院保險）和 B 部份（醫療保險）
您可以加入一項計劃時：
每年 10 月 15 日 – 12 月 7 日期間（保險生效時間為次年 1 月 1 日）
首次參保 Medicare 的 3 個月內
允許您加入或更換計劃的特定情況
您需要為填寫此表格準備：
您的 Medicare 號碼
您的永久居住地址和電話號碼
您必須填寫第 1 部份的所有項目，第 2 部份的項目可自願選擇是否填寫。
在此提醒您：
如果您想要在秋季開放參保期（10 月 15 日 – 12 月 7 日）加入一項計劃，則該計劃必須在 12 月 7 日之前收到您填好的表格。
您的計劃將向您發出該計劃保費的賬單，您可以選擇進行註冊，以便從您的銀行賬號或您的每月社會保障局（或鐵路退休委員會）福利金中扣繳您的保費。
接下來會如何？
將填妥並已簽名的表格郵寄至 VillageCareMAX。
他們在處理完您加入計劃的申請後便會聯絡您。
如何獲取填寫此表格的幫助？
請致電 VillageCareMAX，電話 1-800-469-6292。
聽障人士可致電 711。
或者致電 Medicare 專線 1-800-MEDICARE（1-800-633-4227）。
聽障人士可致電 1-877-486-2048。

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Description

適用於享有 Medicare 且想加入 Medicare Advantage 計劃的人士。
此表格用於申請加入 Medicare Advantage 計劃。
必須同時擁有 A 部份和 B 部份。

Technical Information

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Language: ZH
Author: VillageCareMAX
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Last Updated: 2 days ago

Document Overview

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