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Modulo Di Consenso Per Donazione Di Cellule Staminali Emopoietiche (CSE).pdf

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👤 Author: francesca.vagnozzi
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Summary

[Inserire]
- Sesso: Maschio/Femmina
- Data di Nascita: [Inserire]
- Codice Fiscale: [Inserire]
- Residenza: Via, Numero Civico, Comune, Provincia, CAP, Telefono Abitazione, Ufficio, Cellulare, Email

Dettagli della Donazione:
- Tipo di Donazione: CSE (Trapianto di Cellule Staminali Emopoietiche) da sangue midollare/periferico
- Motivo dell'Iscrizione: [Spuntare la fonte da cui si è venuti a conoscenza del programma]

Consenso e Informativa:
- Il donatore, dopo aver ricevuto informazioni dettagliate, acconsente al trattamento dei propri dati personali ai sensi del GDPR e della legge italiana.
- È stato informato sui presupposti scientifici del trapianto di CSE, sulla modalità di raccolta e sui criteri di esclusione dall'iscrizione.
- Comprende che la donazione è anonima, volontaria e non retribuita.
- Esprime il consenso per l'inserimento dei propri dati genetici nell'archivio informatico dell'IBMDR e al loro utilizzo per scopi di trapianto e ricerca.

Dati Sanitari:
- Firma del Sanitario: [Spazio per la firma]
- Data e Ora: [Inserire]
- Polo IBMDR/Associazioni coinvolte: [Specificare]

Documentazione:
- Il donatore ha compilato e restituito il questionario anamnestico (Allegato B).
- La durata dell'iscrizione terminerà al compimento del 55° anno di età.

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Description

Modulo di iscrizione per donatori di sangue, richiedendo informazioni personali, dettagli sanitari e contatti, con firma del sanitario e data. Il documento include anche dettagli sul polo IBMDR e codice CD, con opzionale riferimento a PR. Da compilare dal donatore con dati personali e contatto.

Technical Information

  • File Format: PDF
  • File Size: 237 KB
  • Pages: 4
  • Language: IT
  • Author: francesca.vagnozzi
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Document Overview

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