Version 13.0 da utilizzare per tutte le registrazioni di ictus acuto dal 01-01-2013 in poi.
RIKS-STROKE – FOLLOW-UP A 3 MESI
Questi dettagli devono essere compilati dal personale infermieristico dell'unità di ictus
Numero di identificazione personale IIIIIII - IIIII
Nome
………………………………………………………………………
Indirizzo
………………………………………………………………………
Indirizzo postale
………………………………………………………………………
Telefono
Codice del comune per il follow-up (informazione volontaria)
III
Codice del comune per il follow-up (informazione volontaria)
III
Ospedale di riferimento
IIII
Reparto IIII
Indirizzo, indirizzo postale e numero di telefono devono essere forniti solo sul modulo cartaceo e non devono essere inseriti elettronicamente nel registro.
Data di follow-up pianificata per questo questionario (anno, mese, giorno)
III III III
Il questionario deve essere compilato 3 mesi dopo l'ictus
1. Dove vivi attualmente?
II = Vivo nella mia casa, senza servizio di aiuto domiciliare. (Il servizio di aiuto domiciliare non si riferisce all'assistenza infermieristica o all'assistenza infermieristica avanzata).
II = Vivo nella mia casa, con servizio di aiuto domiciliare. (Il servizio di aiuto domiciliare non si riferisce all'assistenza infermieristica o all'assistenza infermieristica avanzata).
II = Alloggio speciale (ad es. casa di cura, appartamento con servizi, alloggio temporaneo, alloggio protetto, unità di cura di transizione, assistenza temporanea o equivalente).
II = Ospedale di emergenza (ad es. reparto medico, neurologia, chirurgia)
II = Clinica geriatrica/riabilitativa
II = Altro .........................................................................…………....……..................
Istruzioni:
-
Se hai bisogno di aiuto per compilare il questionario, va bene. Si prega di indicare in question 29 chi ha risposto al questionario.
-
Se non conosci la risposta a una domanda e non c'è un'opzione "Non so", lascia semplicemente la domanda senza risposta.
-
Metti una x nella casella che meglio corrisponde alla tua situazione.
2
2. Vivo da solo?
II = Sì, vivo completamente da solo.
II = No, vivo con il mio coniuge/partner o altra persona, ad es. fratello, sorella, figli, genitori
3. Come è la tua mobilità adesso?
II = Posso muovermi da solo sia all'interno che all'esterno
II = Posso muovermi da solo all'interno, ma non all'esterno
II = Ho bisogno di aiuto da qualcun altro per muovermi
4. Hai bisogno di aiuto da qualcun altro per andare in bagno?
II = Posso andare in bagno da solo
II = Ho bisogno di aiuto per andare in bagno
5. Hai bisogno di aiuto per vestirti e spogliarti?
II = Posso vestirmi e spogliarmi da solo
II = Ho bisogno di aiuto per vestirmi e spogliarmi
6. Dopo il tuo soggiorno in ospedale, sei stato a visitare un medico o hai avuto un appuntamento per visitare il medico di nuovo?
NB! Puoi scegliere più di una risposta.
II = Sì, in ospedale (nel reparto di chirurgia generale o nel reparto)
II = Sì, al centro di salute o equivalente (ad es. studio medico privato)
II = Sì, al centro di riabilitazione diurno
II = Sì, nella mia casa di cura o a casa mia
II = No
II = Non so
3
7. Dopo il tuo soggiorno in ospedale, sei stato a visitare un infermiere o hai avuto un appuntamento per visitare l'infermiere di nuovo?
NB! Puoi scegliere più di una risposta.
II = Sì, in ospedale (nel reparto di chirurgia generale o nel reparto)
II = Sì, al centro di salute o equivalente (ad es. studio medico privato)
II = Sì, al centro di riabilitazione diurno
II = Sì, nella mia casa di cura o a casa mia
II = No
II = Non so
8. Pensi che il tuo bisogno di supporto o assistenza dal servizio sanitario o dal comune sia stato soddisfatto?
II = Sì, completamente
II = Sì, in parte
II = No
II = Non avevo bisogno o non volevo alcun supporto o assistenza
II = Non so
9. Che tipo di supporto o assistenza hai avuto dal servizio sanitario o dal comune dopo il tuo soggiorno in ospedale? NB! Puoi scegliere più di una risposta.
II = Riabilitazione diurna/Team riabilitativa
II = Riabilitazione a domicilio
II = Alloggio temporaneo
II = Altro supporto (ad es. medico, infermiere, fisioterapista, terapista occupazionale, assistente sociale o logopedista)
II = Servizio di aiuto domiciliare
II = Allarme
II = Non avevo bisogno o non volevo alcun supporto o assistenza
II = Non so
4
10. Sei attualmente dipendente da supporto o assistenza da parte di parenti/amici?
II = Sì, completamente dipendente
II = Sì, in parte dipendente
II = No, non dipendente
II = Non so
11. Hai difficoltà....? NB! Puoi scegliere più di una risposta.
II = Parlare
II = Leggere
II = Scrivere
II = Deglutire
II = Nessuna delle sopra
II = Non so
12. Hai visto un logopedista per la valutazione o il trattamento della tua capacità di parlare, deglutire o scrivere?
II = Sì
II = No
II = Non so
13. Fumi?
II = Sì
II = No
II = Non so
5
14. Ti senti depresso?
II = Mai o quasi mai
II = A volte
II = Spesso
II = Costantemente
II = Non so
15. Stai assumendo farmaci per la depressione?
II = Sì
II = No
II = Non so
16. Stai assumendo farmaci per l'ipertensione?
II = Sì
II = No
II = Non so
17. Come valuti la tua salute generale?
II = Molto buona
II = Abbastanza buona
II = Abbastanza cattiva
II = Molto cattiva
II = Non so
