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公立学校共済� �合教職員様用� �� PDF）.pdf

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👤 Author: eyamamoto

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Summary

FAX送信先：0466-24-3630
【申込者様情報】必要事項のご記入をお願いします
【希望オプション検査】
【健診希望日】
お申込みいただき誠にありがとうございました
＜人間ドック等FAX申込み用紙＞
申込日：　　　年　　月　　日
ふりがな
〒　　　　－
電話番号
氏名
組合員証番号
人間ドック　・一泊人間ドック・脳ドック
生年月日・年齢
ご住所
男性　　　　・　　　　女性
FAX返信先番号
受付完了後、ご予約日時についてFAXにてご返信いたします
申込健診種別コード
結果通知画面に記載あり
※脳ドック休診木曜日
※脳ドック・胃カメラ・マンモグラフィは大変混みあっているため、必ず第5希望までご記入いただくか
　お電話でのご予約をお勧めいたします
申込健診の種類
性別
　　　年　　　　　月　　　　　日
　　　年　　　　　月　　　　　日
115 ・ 125 ・ 135 ・ 116 ・ 126 ・ 136 (40歳以上人間ドック)
111 ・ 121 ・ 131 ・ 112 ・ 122 ・ 132 (40歳未満人間ドック)
　　　年　　　　　月　　　　　日
予約決定日時
希望契約オプション
・マンモグラフィ検査　・乳房超音波検査
・子宮頸がん検査　　　・子宮頸がん＋体がん検査
年　　　月　　　日　　受付時間　　　　：
第5希望
　　　年　　　　　月　　　　　日
　　　年　　　　　月　　　　　日
第4希望
第3希望
第2希望
311
所属コード／所属所名
【申込健診】
その他オプション(自費)
胃バリウムから胃カメラへの変更希望はこちらに記載
第1希望
医療法人社団藤順会　藤沢総合健診センター

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Description

FAX送信先：0466-24-3630
【申込者様情報】必要事項のご記入をお願いします
【希望オプション検査】
【健診希望日】
お申込みいただき誠にありがとうございました
＜人間ドック等FAX申込み用紙＞
申込日：　　　年　　月　　日
ふりがな
〒　　　　－
電話番号
氏名
組合員証番号...

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Document Overview

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