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👤 Author: Patrick J. Nolan
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Autorizo a Delaware Valley Community Health, Inc. a liberar u obtener información de mi record médico/dental a quién yo indico, incluyendo historia y examen físico, notas de mi record médico, laboratorios/Rayos X, abuso de sustancias, salud mental e información relacionada al HIV/SIDA, con una validez de 90 días y derecho a revocar la autorización en cualquier momento.

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Autorizo a Delaware Valley Community Health, Inc.

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  • File Format: PDF
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  • Language: ES
  • Author: Patrick J. Nolan
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