Mamma Biopsy Request Form.pdf

Gegevens patiënt (sticker/ponsplaatje)
www.pathologiefriesland.nl
[email protected]
Jelsumerstraat 6a
Postbus 3305
8901 DH Leeuwarden
T. 058 293 93 93

Aankruisen indien patiënt géén toestemming geeft voor anoniem gebruik van restmateriaal

Voor 13.00 uur afgenomen en dezelfde middag (vóór 16.00 uur) bij PF aanwezig = volgende werkdag om uiterlijk 16.00 uur uitslag bekend.

Als er niet is gekozen voor 1-dags of reguliere diagnostiek, wordt reguliere diagnostiek uitgevoerd.

Voor de inzendrichtlijnen verwijzen we u naar onze website www.pathologiefriesland.nl

PF12.20.10.2023
Aanvraagformulier Histologisch onderzoek
Mamma biopten

Locatie: (graag locatie aankruisen)
¨ Antonius Ziekenhuis
¨ MCL
¨ MCL-Harlingen
¨ Nij Smellinghe
¨ Sionsberg
¨ Tjongerschans
¨ Anders, nl.:..................................................

Aanvragend arts:

Tel.:
Datum volgende afspraak:
Afname materiaal:
Datum:
Tijd (verplicht):
Kopie verslag aan:
¨ 1-dags diagnostiek*
¨ Reguliere diagnostiek

Relevante voorgeschiedenis

Klinische vraagstelling / DD

Opmerkingen

AFWIJKING
R / L (zie tek.)
Rechts / Links
Grootte
cm
Lokalisatie
uur
Afstand mamilla
cm
Microkalk
Ja / Nee
BIRADS
Aantal biopten
Oksel suspect
Ja / Nee

PROCEDURE
Histologisch naaldbiopt mamma
¨
Histologisch vacuümbiopt
¨
> kalk in biopt?
Ja / Nee
Cytologische punctie mamma
¨
Histologisch naaldbiopt axilla
¨
Cytol. punctie axilla
¨
Cytologie tepelvocht
¨
Anders, nl.:
op tekening aangeven locatie en uitgebreidheid afwijking(en)

Re
Li