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PEG交換依頼.pdf

R5.4.1.pdf

🔗 Source: kawati.or.jp

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👤 Author: kawachi

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Summary

胃瘻交換　依頼書

氏名：男性
性別：R
生年月日：H）歳
住所：〒
住所：〒
電話番号：自宅電話番号：
携帯番号：
依頼日：令和年月日
医療機関名：医療法人河内友紘会
河内総合病院
〒578-0954
TEL：072-966-2281（地域医療連携室直通）
FAX：072-966-2282（地域医療連携室直通）
大阪府東大阪市横枕1番31号

来院の際にはお付き添いが必須となりますので、日時調整もお願いいたします。当院では毎週金曜日の午前中のみ交換手術をおこなっております。

PEG交換の15分前に来院
朝の注入は不可（×）
経口内服時はPEG交換の2時間前に服用
発熱症状等（感染症を疑う）がある場合は後日に変更手続き

予約希望日：
第一希望：月曜日
第二希望：
その他：（）

「診療情報提供書」や「投薬情報」などにつきましては、この依頼書以外に別途ご用意ください。

来院当日の各種状況をチェックしてください。
予約時の確認事項
旧規格の栄養チューブを使用している場合は「専用の変換コネクタ（紫色）」が必要となります。
新規格（紫色）【差込口：ロック式】
旧規格（黄色）【差込口：挿入式】

FAX番号：

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Description

- 来院当日：自家用車、施設車
- 付き添い：リクライニング車イス、ストレッチャー
- 来院時間：金曜日午前
- 注意事項：PEG交換前15分到院，避免朝注射，感染症状则延期

Technical Information

File Format: PDF
File Size: 132 KB
Pages: 1
Language: ZH
Author: kawachi
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Last Updated: 7 hours ago

Document Overview

This PDF document about PEG交換依頼 provides comprehensive information and guidance. Whether you're a beginner or advanced user, this resource offers valuable insights into PEG交換依頼.