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## 亞洲 (北向旅行) 保險計劃投保書

一、投保人資料

投保人姓名: [中文姓名]
住宅或手提電話號碼: [電話號碼]
住宅地址: [中文地址]
電郵地址: [電郵地址]

二、投保細則 (港車北上部分)

現有保單號碼:
綜合保險延伸保障 (廣東省及/或澳門境內):
是 [] (需加收保費及自負額)
否 [] (投保人自行承擔損失)
跨境車輛保障 (廣東省境內): 所有以下保障必須與「基本保單」A第三者責任保險或B綜合保險一同投保。

港珠澳大橋香港跨境車輛內地交強險等效保險:
限制責任: RMB人民幣200,000
自選保障:
C.1: 港珠澳大橋香港跨境車輛商業保險 - 機動車第三者責任保險
責任上限: RMB人民幣2,000,000 / RMB人民幣3,000,000 / RMB人民幣5,000,000
C.2: 港珠澳大橋香港跨境車輛商業保險 - 機動車車上人員責任保險
每人責任上限: RMB人民幣10,000 / RMB人民幣30,000 / RMB人民幣50,000 / RMB人民幣100,000
跨境車主責任延伸保障:
責任上限: HK$5,000,000 (包括HK$2,000,000第三者財物損毀賠償額)
建議保險期: [開始日期] / [結束日期] / (12個月)

三、投保汽車資料

使用性質: 非營業/個人用途
車長: [車長必須為6米以下]

四、「與道路交通安全違法行為和道路交通事故相聯繫的浮動比率」及「商業險無賠款優待系數

港珠澳大橋香港跨境車輛商業保險 (C.1):
保險公司名稱: [填寫相關資訊]
有效保單號碼: [填寫相關資訊]
香港車輛登記號碼: [填寫相關資訊]

五、經常駕駛人士資料 (適用於廣東省境內)

駕駛人1: [姓名] - [關係到投保人] - [職業] - [年齡] - [香港身份證號碼] - [駕駛年資]
駕駛人2: [姓名] - [關係到投保人] - [職業] - [年齡] - [香港身份證號碼] - [駕駛年資]

六、問題回答

1. 過去3年內，您或任何可能駕駛此車的人是否在中國內地及/或澳門及/或香港被扣分或停牌？ [回答]
2. 過去3年內，您或任何可能駕駛此車的人是否涉及過交通意外、索賠或損失 (包括汽車失竊)？ [回答]
3. 您或任何可能駕駛此車的人是否曾因汽車保險申請被拒絕、續保被拒或政策被終止？ [回答]

七、所需文件

所有指定司機及/或合法駕駛人的香港身份證副本及香港駕駛執照副本 (除現有記名司機外)
所有指定司機及/或合法駕駛人的內地駕駛執照副本
目前汽車保險的「與道路交通安全違法行為和道路交通事故相聯繫的浮動比率」和「商業險無賠款優待系數」證明文件

八、附加資訊

請仔細閱讀保單條款及細則，並了解不承保範圍。 如有任何疑問，請聯繫持牌保險中介人或電郵至 [email protected]