Demande D'Affiliation - Centre De Sécurité Sociale MGEN.pdf

## Résumé de la demande d'affiliation à MGEN

Ce formulaire est destiné aux fonctionnaires (titulaires ou stagiaires), contractuels, retraités, pensionnés d'invalidité, leur permettant de demander l'affiliation au régime obligatoire de sécurité sociale MGEN.

Informations personnelles:

Nom, prénom, numéro de sécurité sociale, nationalité, sexe, situation familiale
Coordonnées (téléphone fixe, portable, email)
Autorisation de communication par SMS et email
Situation de bénéficiaire de la CMU complémentaire et de l'ACS (facultatif)

Situation professionnelle:

Ministère/employeur, profession, nom/adresse du lieu d'exercice
Statut (fonctionnaire titulaire, stagiaire, contractuel, salarié, autre)
Date d'entrée dans le régime des fonctionnaires ou date d'entrée en fonction
Situation actuelle (actif, retraité, pensionné, etc.)
Déclaration sur l'honneur de l'exactitude des informations et engagement à signaler tout changement.

Pièces justificatives:

Copie d'une pièce d'identité (carte d'identité, passeport, titre de séjour)
Relevé d'identité bancaire avec code IBAN
Document justifiant du statut (arrêté de stage/nomination, procès-verbal d'installation, arrêté de nomination, etc.)

Remarques:

La fraude ou les déclarations fausses sont passibles d'amendes et/ou de peines de prison.
Les données personnelles sont traitées conformément à la loi Informatique et Libertés.
* MGEN s'engage à protéger vos données personnelles.