NOME
COGNOME
N. TESS. A.C.(importante)………………………………… SESSO O F O M
NATO/A IL
RESIDENZA (Via, n°, CAP, Comune ) NOME
DELLA PREFERENZA(una e reciproca altrimenti
potrebbe non essere presa in considerazione:-------------
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MAIL………………………………………………………………………….
TELEFONO CELLULARE PERSONALE
TELEFONO CELLULARE GENITORI
NUMERO DA CONTATTARE IN :CASO DINECESSITA’..
NOTE
FIRMA DEL GENITORE
AUTORIZZAZIONI:
Il/la sottoscritto/a :
Nato/a il / /
a
Residente a
CF……………………………………………………………………………………………
in qualità di genitore di……………………………………………………………………...
o Autorizza o Non autorizza
a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 CC e degli artt. 96 e 97 L. 22.4.1941, n. 633, l’Azione Cattolica di Massa
M.ma-Piombino con sede legale in Piombino, via Del Prato, 3 alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle fotografie/video ritraenti il
sopracitato partecipante su carta stampata, riviste, sito internet dell’Associazione e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la
conservazione degli stessi negli archivi informatici. La presente autorizzazione non consente l’uso dell’immagine e video in contesti che
pregiudichino la dignità personale ed il decoro del suddetto e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati e potrà essere revocata in
ogni tempo con comunicazione scritta da inviare alla segreteria diocesana di Azione Cattolica di Massa M.ma-Piombino con sede in Via Del
Prato, 3 – 57025 Piombino. Con questa liberatoria, l’AC di Massa M.ma-Piombino è esonerata da ogni responsabilità diretta o indiretta per ogni
eventuale danno derivante al partecipante sopraindicato; il sottoscritto, sia in proprio che nella qualità come sopra, conferma di non aver nulla a
pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra
autorizzato.
Data / / …………………………………………FIRMA DEL GENITORE ………………………………………………..
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 :
o Autorizza o Non autorizza
il minore/la minorenne sopraindicato/a a partecipare a tutte le attività previste dal programma del Campi Scuola, ivi comprese le eventuali uscite
ed escursioni al di fuori della struttura residenziale esonerando L’Azione Cattolica di Massa M.ma- Piombino da ogni responsabilità per danni che
il minore possa arrecare a sé stesso o alle proprie cose mediante condotte imprudenti ovvero poste in essere in violazione delle istruzioni e delle
regole impartite dagli accompagnatori, fermo restando l’obbligo di vigilanza degli stessi e l’applicazione dell’art. 2048 cod. civ. per la
responsabilità civile derivante da danni arrecati a terzi dal minore, ad ESCLUSIONE delle seguenti attività (barrare se non necessario):
Data / /…………………………………………….. FIRMA DEL GENITORE………………………………………………………
ADERENTE ALL’AC?OSI O no NEL 2019
Se la risposta è no,compilare e firmare l’informativane. per il tr
QUOTE:
La quota di partecipazione è di €220 per il campo elementari e di € 245per il campo medie. Per tutti quanti, la caparra è di €
70,00 da versare al momento dell’iscrizione.(Il saldo verrà effettuato circa 10 gg prima della partenza) La quota complessiva è
indivisibile e pertanto non si effettuano riduzioni per chi arriva dopo l’inizio del campo o parte prima della fine. Supplemento
obbligatorio per i non iscritti all'Azione Cattolica nell'anno 2019 euro 20 ai fini assicurativi. Non è prevista la camera singola.
Riduzione per I fratelli che partecipano al campo:
30% della quota intera per ogni iscritto successivo al 1°.
(es. se si iscrivono 3 fratelli al campo, il primo pagherà la quota intera invece il secondo ed il terzo pagheranno la quota scontata
di euro 154,00 per il campo elementari e di euro 171,50 per il campo medie)
D.Lgs 196/2003 Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se
non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione: a) dell’origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del
trattamento;
3. c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi
identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2; e) dei
soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a
conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
4. L’interessato ha diritto di ottenere:
a) L'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) La cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi
quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o
successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza,
anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in
cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al
diritto tutelato.
5. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo
riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di
invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione
commerciale.
6. Gli iscritti all’Azione Cattolica Italiana hanno la precedenza sui non iscritti.
7. Ciascun partecipante, come dichiarato e sottoscritto dai genitori nel modulo di iscrizione, sarà tenuto a rispettare
scrupolosamente le regole del Campo Scuola. Non saranno tollerati atti di vandalismo. Chi provocherà danni agli
arredi, alle suppellettili, alla biancheria della casa, sarà tenuto a risarcimento.
8. Eventuali terapie mediche in corso al momento della partecipazione al Campo Scuola dovranno essere comunicate
per iscritto indicando dosaggi e modalità di somministrazione, oltre a fornire i medicinali necessari. I/le ragazzi/e non
sono autorizzati a somministrarsi da soli medicinali in loro possesso, ma lo saranno solamente con la vigilanza dei
responsabili. Per eventuali emergenze sanitarie i genitori verranno contattati tempestivamente dai responsabili del
Campo Scuola. L’Azione Cattolica si riserva di valutare le condizioni
