Modulo Di Iscrizione Campo Giovani 2017.pdf

## Modulo di Iscrizione Campo Giovani/Giovannissimi 2017 - Azione Cattolica Massa M.ma-Piombino

Informazioni sul Partecipante:

Nome e Cognome: [Inserire Nome e Cognome]
Data di Nascita: [Inserire Data di Nascita]
Sesso: [F/M]
Età: [14-18 / 19-30]
Residenza: [Indirizzo completo, CAP, Comune]
Telefono: [Numero di Telefono Fisso]
Cellulare: [Numero di Cellulare Personale]
Genitori (se minore): [Nomi e Contatti]

Dati Anagrafici del Genitore/Tutore (se minore):

Nome e Cognome: [Inserire Nome e Cognome]
CF: [Codice Fiscale]

Autorizzazioni:

Autorizzo l'Azione Cattolica di Massa M.ma-Piombino al trattamento dei miei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR). (Obbligatorio)
Autorizzo a titolo gratuito e senza limiti di tempo la pubblicazione e diffusione delle mie foto/video durante il campo su qualsiasi mezzo, incluso internet. (Opzionale)
Autorizzo il minore sopraindicato a partecipare alle attività del campo, comprese eventuali uscite ed escursioni. (Obbligatorio per i minori)
Ho letto e accetto le quote di iscrizione e le condizioni riportate. (Obbligatorio)

Quote:

Quota di partecipazione: €290,00
Supplemento per non iscritti AC 2017: €20,00
Sconto per fratelli/sorelle: €60,00 (per ogni partecipante successivo al primo)

Modalità di Pagamento:

Bonifico bancario entro il 24/07/2017 all'IBAN: IT95N0616067684510702036220 - Ass.ne diocesana di Azione Cattolica Massa M.ma-Piombino -Causale: Quota campo giovani 2017 - [Cognome del partecipante]

Note:

L'iscrizione si intende confermata al ricevimento del bonifico.
In caso di disdetta entro 15 giorni dalla partenza, la quota sarà rimborsata integralmente.
* Dopo tale termine, il rimborso non è garantito.